カウンセリング・診療予約・お問い合わせ|関内駅より徒歩5分、成人矯正に特化したせごし矯正歯科医院

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ただいま、多くのお問い合わせをいただいているため、カウンセリングのご予約が取れなくなっております。
当院では新規お問い合わせの受付をしばらくの間停止します。
ご迷惑をおかけしますが、ご理解のほどよろしくお願いいたします。

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カウンセリング・診療予約、診療時間外にお問い合わせをされる方は、この下にありますフォームに必要事項をご記入のうえ、『確認』ボタンをクリックしてください。
また、フォームにご記入される前に、以下の点にご注意ください。

  1. 当院は成人矯正を専門的に行なっている歯科医院のため、小児矯正や虫歯又は入れ歯の治療などは行なっていません。
  2. 必ず、矯正治療を受けられるご本人さまが情報を入力してください。
  3. 当院では矯正治療を行うご本人様の同意が無い限り治療をいたしませんので、 予めご了承ください。
  4. フォーム受け付け後の折り返しのご連絡は、メールではなくお電話でさせていただくので、『045-263-3377』からのお電話に出ていただけますようお願いいたします。
  5. 電話連絡は当院の診療時間内にさせていただきますので、ご了承ください。
  6. フォーム送信後、5日以上経っても当院からの電話連絡がない場合は、たいへんお手数をおかけして申し訳ありませんが、『045-263-3377』までご連絡いただけますよう、お願いいたします。
  7. 送信していただいた個人情報につきましては、厳重に保管いたします。
※入力項目はすべて必須です。
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メールアドレス確認用

※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。

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性別
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※半角数字、ハイフン不要

電話番号確認用

※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。

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個人情報について

当院は、患者さまに当院のサービスに関する情報を提供するため、患者さまのお名前・住所・生年月日・性別・電話番号・e-mailアドレスといった個人情報を、患者さまよりご提供いただきます。
また患者さまには、ご要望に則した情報を提供する等の目的で、これら以外の個人情報をお伺いする場合がありますが、この場合は一部の必須項目を除き、患者さまご自身の選択で情報提供いただくものです。

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個人情報保護法に基づく開示請求等への対応、お問い合わせやご相談への対応、その他患者さまへのご連絡に利用いたします。

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